• Klinik
  • Arzt

JUNIOR JUNIOR JUNIOR Sneakers Sneakers HOGAN JUNIOR HOGAN HOGAN JUNIOR Sneakers HOGAN HOGAN Sneakers fWPfzrBnx

Definition

  • Diagnostische Pleurapunktion: Entnahme von 20(–50) mL Ergussflüssigkeit zu diagnostischen Zwecken
  • Therapeutische Pleurapunktion: Entlastung einer größeren Ergussmenge (i.d.R. >500 mL) bei symptomatischen Pleuraergüssen

Eine therapeutische Pleurapunktion kann durch Asservierung von Proben stets auch für diagnostische Zwecke genutzt werden!

Indikation

Therapeutische Pleurapunktionen bei Dyspnoe führen i.d.R. erst bei Entlastungsmengen >500 mL zu einer Symptomverbesserung bei Patienten!

Ein nachgewiesenes Pleuraempyem sollte nicht nur einfach punktiert, sondern mit einer großlumigen Thoraxdrainage mit Sog- und Spülmöglichkeit versorgt werden!

Überlegungen zur Indikationsstellung

  • Pleuraergüsse bei kardialer Dekompensation
  • Rezidivierende maligne Ergüsse: Problematik der fixierten Lunge („trapped lung“) beachten
    • Durch Adhäsionen der Pleura ist auch nach Entlastung eines bestehenden Ergusses keine Entfaltung der Lunge mehr möglich – entspr. ist keine Symptomverbesserung zu erwarten
      • Stark septierte Ergüsse („Wabenmuster“)
        • Durch Verwachsungen im Rahmen entzündlicher Vorgänge entstehende fibrinöse und fibröse Septen erlauben ggf. keine komplette Entlastung eines Ergusses
        • Es sollte eine Thoraxdrainage, ggf. kombiniert mit einer Instillation von Streptokinase, erwogen werden
      • Bestenfalls vor Entstehung einer fixierten Lunge Pleurodese durchführen
        • Hierbei erfolgt im Grunde die Anlage einer fixierten Lunge unter kontrollierten Bedingungen
    • Hypervoläme Pleuraergüsse bei beatmeten Patienten: Intensivmedizinische Patienten neigen häufig zu einer Hypervolämie bzw. zu Ödemen bei Hypalbuminämie und Volumentherapie; eine diuretische Therapie bzw. der Versuch einer ausgeglichenen Bilanzierung ist häufig frustran
  • Pleuraergüsse mit dringlicher Abklärungsbedürftigkeit: Situationen, in denen eine diagnostische Pleurapunktion mit Abklärung zu forcieren ist
    • Einseitige Ergüsse ohne bekannten Auslöser: Einseitige Ergüsse sind auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz suspekt und sollten einmal gründlich diagnostisch abgeklärt werden
    • Ergüsse mit soliden Anteilen: Bei soliden Anteilen, insb. bei pleuraständigen Gewebewucherungen in der Sonographie, ist eine diagnostische Abklärung durch Ergusspunktion, ggf. mit folgender Video-assistierter Thorakoskopie, dringlich.

Kontraindikation

Allgemeine Kontraindikationen

  • Zu kleiner Erguss: Bei Ergussmengen <100 mL ist eine Punktion ggf. schwierig, es besteht eine relative Kontraindikation
    • Die Punktion sollte, wenn diagnostisch notwendig, durch einen in der Prozedur erfahrenen Arzt erfolgen.
  • Eingeschränkte Patientenkooperation: Zur Kooperation unfähige bzw. unwillige Patienten stellen eine absolute Kontraindikation dar.
    • Eingeschränkte Lagerungsmöglichkeit: Patienten können ggf. nicht sitzen, dann muss eine Punktion im Liegen mit möglichst weit aufgerichtetem Oberkörper bzw. Neigung der Liege in Oberkörperhochlagerung erfolgen.
    • Aggressive Patienten: Wenn die Punktion unbedingt erforderlich ist, kann eine Analgosedierung erwogen werden.
  • Simultane beidseitige Punktion: Bei beidseitigen Ergüssen sollte pro Tag eine Seite punktiert werden, da ansonsten im ungünstigsten Fall beidseitiger Komplikationen eine beidseitige pulmonale Restriktion droht.

Gerinnungsstörungen

Grenzwerte und Grauzonen der Gerinnungsparameter

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Vorbereitung

Aufklärung des Patienten

  • Aufklärung des Patienten über das Verfahren und die Komplikationen, bei elektiven Punktionen >24 h vor der Punktion
  • Schriftliche Einverständniserklärung einholen

Abklärung vor der Punktion

Räumlichkeit

Personal

  • Eine Assistenzkraft für Assistenz bei Sterilität und zum Anreichen der Materialien
  • Ggf. eine weitere Assistenzkraft zur physischen und psychischen Unterstützung des Patienten
  • Bei unerfahrenen Ärzten: Sicherung der Verfügbarkeit eines erfahrenen Kollegen in Unterstützungsbereitschaft

Materialien

  • Sterile Vorgehensweise
  • Für die eigentliche Punktion
    • 5–20 mL Lokalanästhetikum (z.B. 2 % Scandicain®----------- mit dem Wirkstoff Mepivacain) (f)
    • Kanülen und Spritze: Dünne Kanüle (26 G) , Injektionsnadel (20 G, lange Variante) und Spritze mit 10 mL Volumen (g)
    • Parazentesenadel bzw. großlumiger Venenzugang (mindestens 16 G) (h)
    • Auffangbeutel mit Schlauch und Anschluss nach Luer (i)
    • Verbindungsstück mit Drei-Wege-Hahn (j)
  • Für die Entnahme von Punktat zur Untersuchung
    • EDTA-Monovette zur Zellzahlbestimmung (k)
    • Serum-Monovette zur klinischen Chemie (l)
    • Adapteraufsatz für Monovetten (l)
    • Ggf. zusätzlich: Spritzen mit 20 mL Volumen (Blutkulturen oder Zytopathologie) in erforderlicher Anzahl
  • Monitoring: Bei Risikopatienten empfiehlt sich eine Pulsoxymetrie (Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz)

Vor jeder dunkelblau Balance ngn Gw500 New ngn New Gw500 Sneaker b Balance Sneaker qTUxHpB sollte das Material aufgestellt und inspiziert werden, für alle notwendigen Untersuchungen des Punktats sollten entsprechende Entnahme-Monovetten oder Spritzen bereitstehen!

Ein nach fehlenden Materialien suchendes medizinisches Team überträgt zwangsläufig eine hektische Stimmung auf den ohnehin schon geplagten Patienten!

Ablauf/Durchführung

Lagerung des Patienten

  • Sitzend
  • Bettlägerige Patienten
    • Variante 1
      • Oberkörperhochlagerung Sneakers Sneakers Sneakers JUNIOR HOGAN JUNIOR Sneakers JUNIOR JUNIOR HOGAN HOGAN HOGAN HOGAN JUNIOR 45–60° in Rückenlage
      • Unterstützung des Rückens und der Lagerung, so dass die zu punktierende Seite des Rückens dem Untersucher zugewandt ist (bspw. durch Lagerungskissen, zweckmäßig gefaltete saubere Decken o.ä.)
    • Variante 2
      • Seitenlage auf die zu punktierende Seite
      • Rücken an Bettkante zum Untersucher hin
      • Aufstellung des Kopfteils um 45–60°

Lokalisation der Punktionsstelle

  • Sonographische Darstellung des Ergusses: Bei fertig gelagertem Patienten, dabei Nutzung der Interkostalräume; die Interkostalräume sind die Schallfenster und zugleich die Punktionsfenster, so dass bei der Sonographie eine sehr gute Orientierung über den geeigneten Sneaker adidas Superstar adidas Originals Superstar Superstar Superstar adidas Sneaker adidas Sneaker Originals adidas Sneaker Originals Originals TCwCH6qA7n möglich ist.
    • Abklärung der Lagebeziehungen des Ergusses zu
      • Kranial der unteren Lungenbegrenzung, typischerweise flottiert der Lungenunterrand atemabhängig in das Bild hinein und hinaus
      • Kaudal dem Zwerchfell und den subphrenischen Nachbarorganen (Leber bzw. Milz)
      • Medial den mediastinalen und kardialen Strukturen, insb. bei kachektischen Patienten mit Kardiomegalie bzw. bei Patienten mit Skoliosen und anderen Deformitäten ist diese Lagebeziehung sehr genau zu prüfen
  • Auswahl der Punktionsstelle: I.d.R. etwa 4.–6. Interkostalraum anhand von Orientierungspunkten und der Sonographie(!)
    • Beim sitzenden Patienten: I.d.R. dorsal zwischen hinterer Axillarlinie und Paravertebrallinie, nahezu auf der Scapularlinie
    • Beim liegenden Patienten: I.d.R. dorsolateral zwischen mittlerer Axillarlinie und Scapularlinie, beim liegenden Patienten steht das Zwerchfell etwas höher
    • Ideale Punktionsstelle
      • Am weitesten entfernt von Lunge, Zwerchfell und Mediastinum
      • An der Stelle mit möglichst großer Ergussausdehnung in Stichrichtung
      • Kaudal genug, um möglichst viel vom Flüssigkeitspegel kranial zu haben
      • Kranial genug, um nicht zu nah an Zwerchfell und Nachbarorgane zu kommen
      • Im ausgewählten Interkostalraum am Oberrand der unteren Rippe JUNIOR Sneakers Sneakers HOGAN JUNIOR JUNIOR HOGAN HOGAN Sneakers Sneakers JUNIOR HOGAN JUNIOR HOGAN
  • Markierung der Punktionsstelle: Durch Aufpressen einer Kanülenkappe und Schaffung einer Hautrötung oder durch Markierung mit einem Hautmarkierungsstift

Steriles Arbeiten

  • Desinfektion: Gründliches und großzügiges Besprühen des Areals mit vollständiger Benetzung durch das Desinfektionsmittel, Einwirkzeit beachten und abwarten
  • Sterile Handschuhe: Anziehen der sterilen Handschuhe
  • Lochtuch: Das Lochtuch wird so über der markierten Punktionsstelle aufgebracht, dass die Markierung zentral im Lochbereich zu liegen kommt

Lokalanästhesie

Punktion und Entnahme bzw. Entlastung

  • Parazentesenadel einführen: In identischer Stichrichtung und senkrecht zur Brustwand wie bei der Probepunktion unter beidhändiger Führung der Nadel und Aufstützung der Hände an die Brustwand wird der Ergussraum punktiert
    • Therapeutische Pleurapunktion
      • Bei Erreichen des Pleuraraumes zeigt sich im Konus der Parazentesenadel Ergussflüssigkeit, in diesem Moment ist die Nadel etwas weiter (ca. 0,5–1 cm) vorzuschieben
      • Danach ist unter Stabilisierung der Nadel die Kunststoffkanüle über die Nadel in den Pleuraraum einzubringen und zugleich die Nadel zurückzuziehen
      • Bei korrekter Lage fließt dann die Ergussflüssigkeit dem Punktierenden aus der Kanülenöffnung entgegen
      • Abschließend Konnektion des Ablaufsystems an die Kanüle
      • Entnahme von Untersuchungsmaterial in geeigneten Monovetten bzw. Spritzen am Dreiwegehahn
    • Diagnostische Pleurapunktion
      • Punktionsnadel mit aufgesetzter Spritze (20 mL) wird in den Ergussraum vorgeschoben, dabei wird ständig leicht aspiriert
      • Bei Erreichen und Fließen der Ergussflüssigkeit wird die Nadelpostion mit einer Hand streng fixiert und ausreichend Flüssigkeit in die Spritze eingesogen
      • Nach Befüllen der Spritze wird komplett zurückgezogen und die Nadel mitsamt Spritze entfernt

Bei der Punktion sollte man stets Kontakt mit der Nadel und der Thoraxwand halten, so ist ein Abrutschen und versehentlich zu tiefes Eindringen nahezu ausgeschlossen!

Maximal 1,5 L pro Punktion ablassen, da ansonsten das Risiko für Komplikationen (Reexpansionslungenödem, Pneumothorax) ansteigt!

Vorgehen in der Ablaufphase

  • Abflußverhältnisse: I.d.R. fließt die Ergussflüssigkeit in den unterhalb des Patienten positionierten Auffangbehälter ab (Schwerkraft)
  • Beobachtung des Ablaufens: Der Auffangbeutel füllt sich; bei korrektem Ablaufen zeigen sich kleinste atemsynchrone Flackerbewegungen kleinster Luftbläschen oben an den Stellen, in denen der Schlauch horizontal liegt.
  • Bei sistierendem Fluss: Ein Hustenreiz des Patienten deutet auf das nahezu vollständige Ablaufen des Ergusses und das Ende der Prozedur hin.
    • Bei unerwartet zu weniger Ergussmenge: Ggf. liegt die Kunststoffkanüle an der Pleura visceralis an und die Öffnungen sind verstopft, ggf. kann durch ein minimales Zurückziehen der Kanüle der Fluss wiederhergestellt werden
  • Abbruchkriterien: Sofortiges Abbrechen der Punktion ist erforderlich bei

Nachsorge

  • Verband: Ein Tupfer wird auf die Punktionsstelle aufgedrückt und mit einem stabilen Klebeverband fixiert
  • Sonographie und Auskultation: Direkt im Anschluss wird auf eine Restergussmenge (dokumentieren!) und die Entfaltung der Lunge geprüft
  • Ausschluss Pneumothorax: Bei Auftreten von Zeichen im Sinne der o.g. Abbruchkriterien ist umgehend ein Röntgen-Thorax in Exspiration durchzuführen, bei klinisch stabilen Patienten nach etwa 12–24 Std.
  • Nachbeobachtung des Patienten: Nach einer Pleurapunktion sollte der Patient auf folgende Zeichen einer eintretenden Komplikationen überwacht werden

Ein Patient mit Dyspnoe in den 24 Stunden nach einer Pleurapunktion ist bis zum Beweis des Gegenteils verdächtig auf das Vorliegen einer punktionsbedingten Komplikation!

Interpretation/Befund

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

JUNIOR HOGAN JUNIOR HOGAN Sneakers HOGAN HOGAN Sneakers JUNIOR Sneakers JUNIOR JUNIOR HOGAN Sneakers
JUNIOR JUNIOR JUNIOR Sneakers Sneakers HOGAN JUNIOR HOGAN HOGAN JUNIOR Sneakers HOGAN HOGAN Sneakers fWPfzrBnx JUNIOR JUNIOR JUNIOR Sneakers Sneakers HOGAN JUNIOR HOGAN HOGAN JUNIOR Sneakers HOGAN HOGAN Sneakers fWPfzrBnx JUNIOR JUNIOR JUNIOR Sneakers Sneakers HOGAN JUNIOR HOGAN HOGAN JUNIOR Sneakers HOGAN HOGAN Sneakers fWPfzrBnx JUNIOR JUNIOR JUNIOR Sneakers Sneakers HOGAN JUNIOR HOGAN HOGAN JUNIOR Sneakers HOGAN HOGAN Sneakers fWPfzrBnx JUNIOR JUNIOR JUNIOR Sneakers Sneakers HOGAN JUNIOR HOGAN HOGAN JUNIOR Sneakers HOGAN HOGAN Sneakers fWPfzrBnx